Анкета клиента

для проведения регрессионной терапии

Ваше имя

Мобильный телефон

Ваш E-mail

Дата рождения

Семейное положение

В отношениях

В браке

Не в паре

Дети

Профессия или сфера деятельности

Проходите ли сейчас дополнительную психологическую терапию?

Да

Нет

Есть ли опыт регрессий

Да

Нет

Попытки самоубийства / эпилепсия / заболевания сердца / онкологические заболевания / заболевания психики / беременность

Страхи

Увлечения

Повод для регрессии

Список проблем для решения

Основной фокус сессии

Как вы узнали обо мне?

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности